保險理賠三大常見錯誤與應對方法，教你有效降低拒賠風險

大家好，我是「講經MAN」！在香港保險界打滾這麼多年，見過不少人生百態，尤其是在保險理賠方面，很多人一買了保險就以為從此高枕無憂，誰知道到要申請理賠的時候，才發現遇到困難，甚至理賠被拒，那種心情真的會涼半截。

你是否也曾有過，或聽過身邊朋友有這種經歷？今天，講經MAN 就跟大家拆解一下，為什麼保險理賠會被拒，以及我們作為精明投保人，又可以怎麼做，來大大降低「一無所有」的機會！

想避免理賠被拒，第一步就是投保前問清楚！《買保險不再踩雷！10個必問問題令你變身精明買家》

搞清楚！保險並非「萬能藥」

很多人對保險都有一個誤解，覺得只要買了保險，無論發生什麼事，保險公司都一定會賠。年輕人，你太天真了！如果保險是萬能的，那保險公司不就倒閉了嗎？

事實上，保險合約是一份法律文件，它白紙黑字寫明了保障範圍、條款細則、不保事項（即是「不保事項」或「除外責任」），還有索償程序等等。就好比你去街市買條魚，魚販都會告訴你這條魚是什麼品種、多少錢一斤、怎麼煮好吃，但他不會保證你煮出來一定是米芝蓮級數嘛！

所以，第一件要做的事，就是放下對保險的「不切實際幻想」，明白保險是有特定保障範圍和條件的。

理賠被拒，常見原因逐個數

說到理賠被拒，原因真是五花八門，但萬變不離其宗，主要都圍繞著以下幾大類：

1. 投保時「報大數」或「報細數」：小心「不實陳述」

這是最常見，也是最致命的錯誤之一。保險公司是基於你投保時提供的資料去評估風險，再決定受保與否以及保費高低。如果你刻意隱瞞重要事實，或提供虛假資料，例如：

• 健康狀況：「小病當無事」
  • 你明明有高血壓、糖尿病，甚至以前生過大病，但投保時為了過關或者想保費便宜一點，就說自己「身體健康，無病無痛」。到真正因為舊病復發或併發症入院，保險公司一查你的病歷，發現和你投保時說的不一樣，輕則加保費（加Loading），重則就是拒賠，甚至解除保單。

講經MAN提你：記住，你簽名確認的投保表格，就等同宣誓書！保險公司有權追溯你過往的醫療紀錄，就算你不說，他們都有辦法查到。

• 職業風險：「文員變地盤工人」
  • 你做地盤工人，但為了保費便宜一點，填表時說自己是辦公室文員。如果不幸在工作期間發生意外，保險公司發現你實際職業與投保資料不符，理賠隨時化為烏有。
• 財務狀況：「收入報大數」
  • 投保儲蓄保險或投資相連保險時，為了通過審批，將自己收入報大了幾倍。萬一將來有爭議，保險公司有機會以此為由拒絕部分索償。

講經MAN小貼士： 「不實陳述」是保險合約法中的大忌！保險公司有權根據「最高誠信原則」去審視投保人的申報。所以，投保時務必「老實交代」，有病史就主動申報，不清楚就問清楚保險顧問，千萬不要心存僥倖。一時的方便或者為了省少許錢，可能讓你將來損失更大。

2. 索償時「不符合條款」：看清楚你這份保單寫了什麼！

很多人買完保險就將這份保單「束之高閣」，從來不會仔細看。到要申請理賠的時候，才發現原來發生的事情根本不在保障範圍之內，或者不符合索償條件。

• 等候期未過就申請理賠
  • 很多醫療保險或危疾保險都有「等候期」（Waiting Period），即是在保單生效後的一段特定時間內，就算發生受保事故，都不會得到賠償。例如危疾保險通常有90日等候期，如果你在投保後一個月內確診危疾，保險公司是可以拒賠的。
  • 講經MAN提你：買保險前一定要問清楚有沒有等候期，以及等候期是多久。
• 不保事項：「你以為保，其實不保」
  • 每份保單都有「不保事項」或「除外責任」，列明了什麼情況下保險公司是不會賠的。例如：
    • 自殺、自殘行為： 任何保險都不會賠。
    • 酒駕、毒駕： 大部分汽車保險和意外保險都不會賠。
    • 戰亂、暴動： 不少保險條款都列明不保。
    • 預先存在疾病（Pre-existing condition）： 這個很重要！很多醫療保險都不保投保前已經存在或已確診的疾病，除非保險公司特別承保。
    • 美容性質的治療： 醫療保險通常只保障「醫療必需」的治療，美容性質的手術或療程通常不保。

講經MAN提你：買保險時，一定要請保險顧問清楚解釋「不保事項」，不要以為買了就什麼都包。

• 不符合定義：「危疾不夠『危』」
  • 危疾保險對每一種受保疾病都有非常明確的定義，例如「癌症」可能要求細胞惡性程度、擴散情況等。如果你確診的疾病，不符合保單定義中的嚴重程度，即使醫生診斷是某種危疾，保險公司都有機會拒絕賠償。
  • 講經MAN提你：危疾保單上的定義非常嚴謹，務必仔細閱讀。

3. 索償程序「甩漏」：文件不齊、逾期申報

保險理賠是有嚴格程序的，如果程序上出錯，都可能導致理賠被拒或拖延。

• 逾期申報：
  • 保險公司通常會要求在發生事故後一段時間內提出索償，例如14日、30日或90日不等。如果你遲遲不報，令保險公司難以核實，就有機會被拒。

講經MAN提你：出事後越快通知保險公司越好，就算文件未齊，都可以先做初步申報。

• 證明文件不足：
  • 索償時需要提供一系列證明文件，例如醫療報告、診斷證明、收據、警察報告（意外索償）等等。如果你提供的文件不齊全、不清晰，或者與索償內容不符，保險公司都可能要求你補充，甚至拒絕賠償。

講經MAN提你：每次就診或發生事故，都要保留所有相關文件和收據，拍照也好。以備不時之需。

• 未能配合調查：
  • 保險公司為了核實索償真偽，可能會進行調查，例如要求你提供更多資料、接受獨立醫生評估等。如果你不配合，都可能影響理賠結果。

講經MAN教你三招，避開理賠「陷阱」！

看完以上常見原因，是不是覺得保險理賠真是「步步驚心」？別怕！講經MAN教你三招，大大提高你理賠成功率：

第一招：投保前「問到最清楚、看到最仔細」

這句話非常重要！投保前的功課做得足，將來理賠就省心得多。

• 找一個「靠譜」的保險顧問：
  • 一個好的保險顧問不只是推銷員，更是你的風險管理師。他們應該清楚了解你的需求和狀況，提供合適的建議，並且耐心解釋條款。

講經MAN提醒：不要只看人情牌！最重要是專業、細心，以及有責任心。

• 坦誠申報：
  • 正如前面所講，有病史就說，有特殊情況就說。你主動申報，保險公司會根據你的情況評估，可能會有額外保費（加Loading），或者部分情況不保，但至少這份保單是有效的。好過將來出事，保單直接作廢。
• 仔細閱讀保單條款：
  • 收到保單後，不要只看封面就收起來！一定要仔細閱讀，尤其是「保障範圍」、「不保事項」、「等候期」、「索償程序」這幾部分。如果看不懂，立刻問你的保險顧問。

「講經MAN」提你：你買一份電器都會看說明書啦，一份幾十萬甚至幾百萬保障的保險，為什麼不看清楚？

第二招：投保後「年年檢視，勤於更新」

買完保險不代表一勞永逸，隨著你的人生階段變化，你的保險需求和狀況都會變。

• 定期檢視保單：
  • 每年或者每隔兩三年，和你的保險顧問做一次「保單檢視」，看看這份保單是否還適合你。
  • 例如你結婚生子、轉工、買樓、加人工等等，你的保障額可能需要調整。
• 主動通知保險公司任何變化：
  • 如果你的健康狀況有重大改變（例如確診新疾病）、轉了新工作（特別是風險更高的職業）、甚至搬家改地址，都應該主動通知保險公司。這些資訊可能會影響你的保費或保障範圍。

第三招：索償時「快、準、全」

萬一真的不幸發生事故，需要索償時，記住以下三字真言：

• 「快」：盡快通知保險公司
  • 不要拖延！出事後第一時間通知你的保險顧問或者保險公司客戶服務熱線，他們會引導你進行索償。
• 「準」：準確填寫索償表格
  • 索償表格上的每一項資料都要準確填寫，不要隱瞞任何事實。任何的不實陳述，都可能影響你的索償結果。
  • 如果不確定怎麼填，寧願問清楚，都不要亂填。
• 「全」：準備齊全所有證明文件
  • 按照保險公司要求，準備所有相關的醫療報告、診斷書、收據、出院證明、警察報告（如適用）等等。所有文件都建議保留副本。

「講經MAN」提醒：如果是住院，出院時記得請醫院開齊所有醫生證明、診斷證明以及所有收據。有些人出院走得太急，之後才發現少了文件，追回來就很麻煩。

假如理賠真的被拒，怎麼辦？

雖然我們做足功課，但有時都難免會遇到爭議。如果理賠真的被拒，不要立刻就放棄！你還有以下途徑可以嘗試：

1. 向保險公司提出上訴：
   • 首先，你可以向保險公司的理賠部門提出正式上訴，要求他們重新審視你的個案。在上訴信中，清楚列明你的理據，並提供所有支持性文件。
2. 尋求保險投訴局協助：
   • 如果與保險公司協商無果，你可以向香港的保險投訴局（Insurance Complaints Bureau, ICB）尋求協助。保險投訴局是一個獨立的機構，專門處理保單持有人與保險公司之間的糾紛。他們會為你提供免費的調解服務。
   • 但是要留意，保險投訴局有處理上限，例如單一索償金額超過某個數目（目前是港幣120萬元），或者涉及投保時不實陳述的複雜案件，他們未必會處理，你需要自行透過法律途徑解決。
3. 諮詢法律意見：
   • 對於金額較大或複雜的個案，如果其他途徑都解決不了，可能就需要諮詢律師意見，考慮循法律途徑追討。

結語：保險是保障，不是賭博！

說到底，保險是一份保障，是為了轉移你生活上可能遇到的風險，而不是一個賭博遊戲，不是你買了就一定會贏錢。

精明的投保人，不只懂得選擇一份適合自己的保險，更重要的是，要了解自己的權利和義務，明白保單的條款，並且在投保和索償時都做到「清清楚楚，明明白白」。

*文章內容僅作為分享及參考用途，而非專業投資建議。由於個人情況及需求不同，您可以聯係 講經MAN 團隊或咨詢您的理財規劃師，以取得專業的建議。

常見問題

醫療保險claim幾耐？

一般情況下，醫療保險索償需在出院或完成手術後的30至90日內提出，具體時限視乎保險公司規定。提交完整文件後，保險公司會開始審核程序。若屬於投保初期（如頭兩至三年）提出的索償，審核標準可能較嚴格，並可能向醫療機構查閱病歷，因此整體賠償時間通常需時約8至12星期。

理賠被拒後，我該怎麼辦？

您仍有申訴途徑：

1、向保險公司上訴： 正式向理賠部門提出上訴，清楚說明理據並提供支持文件。

2、尋求保險投訴局協助： 若公司協商無果，可向香港保險投訴局 (ICB) 尋求免費調解服務。3、諮詢法律意見： 對於重大或複雜個案，可考慮尋求律師協助，評估法律追討可行性。